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医案验案
噎膈(食管癌)诊疗方案
发布时间:2021-09-14 10:07:20   浏览次数:39816次

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《肿瘤中医诊疗指南》。

(1)持续性进行性吞咽困难;

(2)吐黏条或白色泡沫黏痰,或咽下梗阻即吐;

(3)胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛;

(4)进行性消瘦;

(5)晚期发生侵润扩散后可出现颈部肿块,声音嘶哑,呛咳,高度消瘦,失水,皮肤松弛干燥,表情淡漠等体征。 

2.西医诊断标准:参照中华医学会编著《临床诊疗指南:肿瘤分册》(人民卫生出版社 2005-11出版)。

(1)临床症状

①轻者主要表现为胸骨后不适,灼烧感或疼痛,食物通过有滞留感或轻度梗阻感,咽部干燥或有紧缩感。②重者可见持续性、进行性吞咽困难,咽下即吐,吐出粘液或白色泡沫粘痰,严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛,呕血或大便带血,进行性消瘦等。③病人常有情志不畅、酒食不节等病史。④长期摄食不足可导致明显的脱水、营养不良、消瘦等恶病质,亦可有左锁骨上淋巴结肿大或因癌肿扩散转移引起的其他表现,如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。⑤当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时,可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉破裂大出血等。

(2)影像学诊断

①X线检查

食管蠕动停顿、逆蠕动,食管壁僵硬、不能充分扩张,食管粘膜紊乱、中断和破坏,食管腔狭窄等均提示食管癌的可能。

②内窥镜检查

临床高度怀疑食管癌者可做食管镜检查,其形态表现为:病变处粘膜充血水肿或苍白水肿,或糜烂、溃疡,或呈菜花状,触之易出血,粘膜中断,食管壁较硬,肿瘤部位管腔狭窄,严重时食管镜难以通过。

③ CT检查

食管壁厚度增加,与周围器官的边界不清楚,则提示食管病变的存在。

(3)病理学诊断

①细胞学诊断

应用食管细胞采集器进行分段拉网细胞学检查诊断食管癌的阳性率可达90%以上。食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌的诊断依据。

②组织病理诊断及分型

食管癌分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤。其中鳞状细胞癌约占90%以上,腺癌约占5%,小细胞未分化癌更少见。早期食管癌可分为隐伏型(充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型,其中以斑块型最为多见(癌细胞分化较好),糜烂型次之(癌细胞分化较差)。隐伏型是食管癌最早期的表现,多为原位癌。乳头型病变较晚,但一般分化较好。

晚期食管癌可分为4型,即:髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。其中髓质型多见,约占60%。

(4)实验室诊断

实验室检查对食管癌的诊断无特异性。肿瘤相关标记物如CEA、FSA、CA19-9、CA125、CA724、CA242等具有取材容易、病人痛苦少的优点,但特异性和敏感性不高。联合检测可提高诊断的特异性和敏感性,虽然不能作为诊断和疗效评估的标准,但对判断患者的病情、预后、疗效及检测术后复发有一定意义。术前CEA、CA19-9升高者多预后不良。

(二)TNM分期

0期   TisN0M0

Ⅰ期   T1N0M0

Ⅱ期A T2N0M0

T3N0M0

Ⅱ期B T1N1M0

T2N1M0

III期T3N1M0

T4任何NM0

Ⅳ期A任何T任何NM1a

Ⅳ期B任何T任何NM1b

(三)证候诊断

1.痰气互阻证:症见食入不畅,吞咽不顺,时有嗳气不舒,胸膈痞闷,伴有隐痛,口干,舌淡质红,苔薄白,脉弦细。

2.血瘀痰滞证:症见吞咽困难,胸背疼痛,甚则饮水难下,食后即吐,吐物如豆汁,大便燥结,小便黄赤,形体消瘦,肌肤甲错,舌质暗红少津,或有瘀斑瘀点,苔黄白,脉细涩或细滑。

3.阴虚内热证:症见进食梗噎不下,咽喉干痛,潮热盗汗,五心烦热,大便秘结,舌干红少苔,或有裂纹,脉细数。

4.气虚阳微证:症见饮食不下,泛吐清水或泡沫,形体消瘦,乏力短气,面色苍白,形寒肢冷,面足浮肿,舌质淡,脉虚细无力。

二、治疗方案

(一)治疗原则

食管癌早期以手术切除为主,中晚期宜采用包括手术、化疗、中医药、生物免疫调节及放疗在内的综合治疗。不适宜手术者,可采用以化疗、中药为主的综合治疗和对症处理。

食管癌早期以标实为主,中医治疗重在疏肝解郁,化痰散结,和胃降逆,佐以润燥;中期虚实夹杂,应攻补兼施;晚期正气亏虚,应健脾补肾,益气养阴,养血生津,兼以祛邪。

(二)辨证论治

1.痰气互阻证

治法:开郁降气,化痰散结。

主方:旋覆代赭汤合四逆散加减。

常用药:柴胡、枳壳、白芍、旋覆花、代赭石、法半夏、郁金、陈皮、山豆根、草河车等。

2.血瘀痰滞证

治法:祛瘀散结,化痰解毒。

主方:血府逐瘀汤加减。

常用药:当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、桔梗、柴胡、急性子、半夏、金瓜蒌等。

3.阴虚内热证

治法:滋阴润燥,清热生津。

主方:一贯煎合人参养胃汤加减。

常用药:沙参、麦冬、生地、石斛、玉竹、当归、川楝子、地骨皮、知母、鳖甲等。

4.气虚阳微证

治法:益气养血,温阳开结。

主方:当归补血汤合桂枝人参汤加减。

常用药:黄芪、当归、干姜、党参、白术、熟地、白芍、桂枝、急性子、半夏等。

(三)中成药

1.西黄丸:每次3-5g,每日2-3次。用于晚期食管癌热毒内攻,瘀血内结者。

2.开郁顺气丸:每次1丸,每日3次。用于食管癌气滞痰凝者。

3.六神丸:每次10~15粒,每日4次。用于食管癌热毒偏盛,症见吞咽梗阻,胸骨后疼痛者。

4.六味地黄丸:每次1丸,每日2~3次。用于食管癌癌前病变,食管癌及放化疗后证属肝肾阴虚者。

5.新癀片:每次2~4片,每日3次。用于食管癌证属瘀热内盛者。

(四)药物外治

1.通关散:硼砂、硇砂、冰片、人工牛黄、玉枢丹等共研细末并调成糊状,每次适量,徐徐吞服。其功效开膈降逆,使用于食管癌合并溃疡、水肿而饮食难咽的病人。服药后患者可涌吐大量粘痰而使食管腔开启,有助于顺利的进食。

2.金仙膏(又名开郁消积膏):苍术、白术、川乌、生半夏、生大黄、生五灵脂、延胡索、枳实、当归、黄芩、巴豆仁、莪术、三棱、连翘、防风、芫花、大戟等百余种中药制成药膏,按病情分次摊于纸上,外敷病处或选穴外贴。功效:开胸膈,进饮食,化痰消痞,升降阴阳,流通气血。

(五)针灸疗法

    主穴:天鼎、天突、膻中、上脘、内关、足三里、膈腧、合谷。

    配穴:病灶在颈段者加扶突、气舍、风门等,在中段者加气户、俞府、乘满、肺腧、心腧等,在下段者加期门、不容、乘满、梁门等,胸骨后痛配华盖,背痛配外关、后溪,进食困难或滴水不进重刺内关,食管内出血配尺泽、列缺、曲泽,痰多灸大椎、中府、中魁,针风门、肺腧、列缺、合谷。以上均采用毫针针刺,平补平泻,每天一次。

    (六)护理

    食管癌病人常见的护理问题有:营养失调,低于机体需要量;疼痛;活动无耐力;预感性悲哀。

1.营养失调,低于机体需要量

相关因素:①进行性咽下困难,摄入量不足;②咽部疼痛;③化疗及放疗所致食欲下降。

主要表现:①进行性消瘦,体重下降;②皮肤、粘膜干燥,弹性减退。

护理目标:获得足够的热量,病人体重维持在一定基础水平。

护理措施:

①在疾病早期提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食;

②提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境,根据病人的口味,增加食物的色、香、味,刺激病人的食欲;

③对进食自理缺陷的病人,帮助或协助其进食;

④进食极度困难者,多采取静脉补充营养,如50%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等;

⑤嘱病人多卧床休息或减少活动,以减少体力消耗;

⑥监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。

重点评价:①病人体重的变化;②皮肤粘膜的湿度及弹性。

2.疼痛

相关因素:①癌肿糜烂、溃疡;②食管炎;③纵隔被癌细胞侵犯。

主要表现:①进食可引起胸骨后灼痛、钝痛,摄入过热或酸性食物后更为明显;②疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、颈等处;③晚期呈持续性胸背疼痛。

护理目标:①病人疼痛维持在最低限度;②主诉疼痛减轻。

护理措施:

①避免进食过热、粗糙或酸性食物,以减少局部刺激;

②提供安静、舒适的休息环境,保证充足的睡眠,以减轻疼痛;

③观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间;

④教会病人分散注意力方法,如自我放松术、催眠术、听音乐等;

⑤疼痛剧烈时及时报告。

重点评价:①疼痛减轻的程度,疼痛持续时间是否缩短;②应对方法是否有效。

3.活动无耐力

相关因素:①疼痛;②营养不良;③恶病质。

主要表现:①主诉眩晕、眼花、四肢无力;②活动性呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等;③日常生活,如下床、进食、个人卫生、入厕等自理能力下降。

护理目标:①病人的日常生活护理得到满足;②在交替进行活动和休息时不感到疲倦;③病人的活动量和活动时间逐渐增加。

护理措施:

①让病人理解休息的必要性,尤其是在下床活动前或吃饭前;

②将常用的物品放于病人容易取到的地方;

③协助病人做好生活护理,如进食、个人卫生、入厕等,以满足病人的需要;

④与病人或家属共同制定适宜的活动计划,以病人能耐受为标准,逐渐增加活动量和活动时间;

⑤病人活动时,保持地面干燥,移开室内障碍物,并有人陪伴,以保证病人的安全;

⑥指导病人学会活动反应的自我监测,如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。

重点评价:①病人活动后有无头晕、眼花等症状,或症状是否减轻或消失;②活动量及活动时间是否增加;③日常生活护理是否得到满足。

4.预感性悲哀。

相关因素:①疾病晚期,对治疗失去信心;②预感绝望,对生活失去兴趣。

主要表现:①哭泣或沉默不语,拒绝进食;②有自杀念头或自杀倾向;③不配合治疗和护理;④拒绝与人交往或交谈。

护理目标:①病人能表达自己的悲哀情绪;②能积极配合治疗和护理;③能进行正常的社交活动。

护理措施:

①经常巡视病人,及时解决病人的需要,以取得病人的信赖;

②为病人提供一个安全、舒适的单独环境,让其表达自己的情绪;

③平时多与病人交谈,耐心听取其倾诉,并表示理解,同时注意维护病人的自尊;

④以临床上一些成功的病例,鼓励病人重新鼓起生活的风帆;

⑤寻求合适的支持系统;

⑥建议单位领导或同事给予关心;

⑦鼓励亲朋好友对病人进行安慰,必要时陪伴。

重点评价:①病人能否配合治疗和护理;②情绪及精神状态是否改善。

三、疗效评价

1.中医证侯

    观察中医药治疗对患者临床症状,如吞咽困难、呕吐粘液、胸膈疼痛、形体消瘦、疲乏无力等中医证候的改善情况。

    评定指标:中医症状根据临床观察分为4级:(0)无症状、(1)轻度、(2)中度、(3)重度,治疗情况根据症状出现的情况记录。

    评价方法 :治疗前后症状总积分情况比较(疗前/疗后)。

(1)显效:症状消失,或症状积分减少≥2/3.

(2)有效:症状减轻,积分减少≥1/3,≤2/3.

(3)无效:症状无减轻或减轻<1/3。

2.生存质量

观察中医药对患者生存质量的影响,治疗前后行生活质量判定。

评定指标:卡氏评分。

评价方法:治疗前后症评分情况比较

(1)显效:治疗后比治疗前提高20分以上;

(2)有效:治疗后比治疗前提高10分以上;

(3)稳定:治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化;

(4)无效:治疗后比治疗前下降。

3客观疗效

观察中医药治疗对患者的瘤体变化。

评定标准:

a.目标病灶的评价

CR完全缓解:所有目标病灶消失,至少维持4周。

PR部分缓解:基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4周。

PD病变进程:基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。

SD病变稳定(stable  disease):基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。

b.非目标病灶的评价:

CR完全溶解:所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

IR/SD未完全缓解:(incomplete response)/病变稳定:一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。

PD病变进展:出现新病灶和/或费目标病灶明确进展。


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